Grå starr drabbar oss alla

Med grås tarr avses en förgrumling av ögats lins. I människokroppen finns två genomskinliga ställen, nämligen hornhinnan och linsen. Dessa ställen är genomskinliga eftersom de inte har någon vaskulatur, vilket i sin tur leder till en ansamling av ämnesomsättningens metaboliter och slaggprodukter här under årens gång. Så småningom orsakar dessa ansamlingar en förstyvning och förgrumling av linsen. Åldern är den största riskfaktorn för utveckling av grå starr, och även tobaksrökning ökar på sannolikheten att utveckla grå starr. Egenskapen att i tidig ålder utveckla grå starr i släkten, närsynthet, utsättning för stark UV-strålning, diabetes, trauma samt vissa läkemedel (exempelvis kortison) är andra faktorer som ökar på risken att utveckla grå starr. Grå starr drabbar dock alla oavsett riskfaktorer. Man har inte kunnat påvisa att man med hjälp av någon sorts medicinering eller näringstillskott skulle kunna hindra eller fördröja utvecklingen av starr. Det enda botemedlet för grå starr är starroperation.

Symptomen av grå starr varierar enligt vilket skikt av linsen som är drabbat, samt enligt vilken typs starr som är aktuell. Gråstarren kan förekomma under linsens främre kapsel och orsakar då ljuskänslighet och förbländning exempelvis i samband med bilkörning i mörker. Starr i bakre linskapseln orsakar mer påfallande symptom redan i sjukdomens tidiga skeden, även som synen är skarp vid undersökning i ett mörkt utrymme. Starr mitt i linsen förstyvar och förhårdnar linsen och orsakar närsynthet, även om en synundersökning med stark kontrast fortfarande ger bra resultat. Ett ökande minusvärde och samtidigt minskande plusvärde på glasögonen i vuxen ålder tyder med rätt stor sannolikhet på en utvecklande grå starr. Dessa fortgående förändringar kräver ständiga byten och uppdateringar av glasögon, vilket också är en ekonomisk börda. Den enda lösningen är då gråstarrsoperation. Tidigare lät man gråstarren utvecklas långt innan man genomförde några ingrepp, eftersom ingreppet innebar avlägsningen av linsen med hjälp av en nerkyld kryospets, genom ett stort snitt över halva ögat. Denna mer invasiva teknik har inte använts på flera decennier. Idag existerar det fortfarande inte några operationskriterier som skulle baseras på synförmåga någonstans i Västeuropa. De kriterier som finns är hälsopolitiska, strävar till att förkorta vårdköer, och baserar sig inte på ögonmedicin. En gråstarssoperation blir dock aktuell ifall följande villkor uppfylls:

  1. Patienten har grå starr
  2. Gråstarren orsakar nedsatt syn
  3. En gråstarrsoperation skulle medföra förbättring av synen och skulle således vara lönsam
  4. Det finns inga kontraindikationer för operationen
  5. Patieten önskar en operation

Ifall du misstänker grå starr bör du besöka en erfaren ögonkirurg med gott rykte om sig. Efter en omfattande ögonundersökning kan vårdens tidpunkt, de möjliga nyttoaspekterna, skadorna, riskerna och eventuella komplikationerna diskuteras. Det är också viktigt att undersöka näthinnan och synnerven i samband med ögonundersökningen, för att få en omständlig uppfattning av ögonens hälsa. Själv rekommenderar jag undersökning och dokumentering av ögats hälsotillstånd med spegling och fotograferig av ögonbottnet samt näthinnans olika lager (OCT-undersökning), och vid behov även synfältsundersökningar. Även andra faktorer bör tas i beaktande när man planerar tidpunkten för ingreppet, såsom kammarvinkeln (inverkar på ögontrycket) och eventuell pseudoexfoliering (mjällande) av linsen. I många fall blir ingreppet svårare och riskfaktorerna ökar ifall man skjuter fram på operationstidpunkten. Enligt min åsikt är det ögonläkarens uppgift att genomföra också svåra ingrepp, medan det till patietens uppgifter inte tillhör att öka på de egna riskerna med att vänta. Ifall din läkare förespråkar fördröjande av operationstidpunkten är det dags att byta läkare.

I förundersökningen fastställs typen och styrkan av linsimplantatet som kommer att användas. Med en monofokal lins uppnås en tydlig syn utan glasögon antingen nära eller längre bort, och då används glasögon fortfarande när man vill fokusera längre bort respektive närmare, och vice versa. I astigmatism rekommenderas toriska linser eftersom de förbättrar synskärpan. För att pålitligt kunna uppskatta vilken typ av artificiell lins som ska användas, behövs olika mätningar av parametrar av hornhinnan. Apparaturen som kan utföra dylika mätningar finns oftast endast på enheter som är specialiserade på synkirurgi.

Alltfler väljer att genomgå en operation för ålderssynthet i samband med gråstarrsoperation. Ingreppet är det samma som används i gråstarrsoperationer, men linsen skiljer sig. I ingrepp för ålderssynthet ersätts den naturliga linsen med en multifokal artificiell lins, vilket ger en skarp syn både nära och längre bort, vilket befriar patienten helt från användningen av glasögon. Linsens struktur är också sådan, att de egenskaper och brister som multifokala glasögon har uteblir. Det finns ett eget blogginlägg om operationer för ålderssynthet, där ämnet behandlas djupare.

Gråstarrsoperationen genomförs i lokalbedövning där ögat bedövas med droppar som appliceras på ögats yta. Inga injektioner används. En liten mängd bedövningsmedel kan också appliceras till den främre kammaren. Operationen är smärtfri också för att det inte finns nervändor i linsen. Under operationen sönderdelas den naturliga linsen och görs mjukare med hjälp av ultraljud, varefter den avlägsnas med en tunn spets. Den nya artificiella linsen placeras i den naturliga linsens kapsel och hålls på plats med hjälp av dess kantstrukturer, hapter. I operationen används dessutom viskösa ämnen som utvidgar kapseln som den artificiella linsen placeras i. Dessa ämnen sköljs bort när den artificiella linsen är på plats, varefter antibioter appliceras på ögat. Operationen är smärtfri och räcker 5-10 minuter per öga. Efter operationen är synen redan förhållandevis bra och återfås oftast snabbt efter operationen. Ifall starren varit långt utvecklad och svår, och ifall operationen då varit tekniskt mer krävande, kan återhämtningen ta några dagar. Under konvalecensperioden används kortisondroppar, antibiotika, ögonroppar som minskar irritation samt artificiella tårar.

Ögat kan undersökas redan nästa dag efter operationen, men det egentliga postoperativa kontrollbesöket äger rum en månad efter operationen, när man också kan uppskatta styrkan på glasögon, ifall sådana fortfarande behövs.

Grå starr drabbar oss alla. Med högklassig vård kan man markant öka på patientens synförmåga och livskvalitet. Riskerna med operationen är små, konvalecenstiden är kort och behandlingens resultat är bestående. Grå starr kan inte förnyas- det som kallas för efterstarr är en förtjockning av bakre linskapselns vägg, vilket går att åtgärda med ett smärtfritt laseringrepp som varar bara några minuter.

Man bör inte senarelägga gråstarrsoperationen och således öka riskerna för komplikationer och minska på sin livskvalitet. Till besöket hos en specialistläkare inom ögonmedicin tillhör utöver en omständlig undersökning av ögonen, även en ingående grundinformation om möjliga ingrepp för att korrigera patientens synfel. Här åberopas ett ansvarstagande hos ögonläkaren att erbjuda den mest högklassiga vården som finns till buds. För patieten gäller det att kräva den undersökningen och vården som dina ögon förtjänar.

 

Lasertekniker i Korrigering av brytningsfel forut och idag

Lasertekniker i behandlingen av brytningsfel har använts redan i decennier över hela världen. Själv började jag utföra laserbehandlingar för ett tjugotal år sedan, och har idag genomfört ungefär 20 000 ingrepp. Fastän laserteknikerna utvecklats markant sedan de togs i bruk, ser de första patienterna jag behandlade fortfarande utmärkt och är nöjda med resultatet. I det stora hela går ögonlaseroperationer ut på en och samma princip oavsett teknik; att med laserimpulser omforma hornhinnan.

Den allra första lasertekniken var ytlaser eller PRK (photorefractic keratectomy). Denna teknik slopades på grund av dess smärtsamma konvalescens och risken för att ärret som uppkom blir grumligt. I nästa utvecklingsskede av lasertekniker, LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis), snittas ett litet lock på hornhinnans yta, och korrigeringsingreppet genomförs med laser under detta lock. Som fördel för detta ingrepp var en snabb återhämtning från proceduren, men senare fann man hos vissa patienter komplikationer med den form som hornhinnan kom att få. Dessa kompliktioner går i dagens läge dock att förutspå på förhand och således utgör denna komplikation inte längre ett verkligt hinder för ingreppet. Även en teknik som kallas för FEMTOLASIK går ut på att med laser göra ett lock i hornhinnan. De olika laserteknikerna skiljer sig i huruvida de är bättre eller sämre än mekaniska metoder att göra locket på hornhinnan och således råder det ingen egentlig kvalitativ skillnad mellan metoderna. För patienten känns ingreppen liknande och återhämtningen från bägge metoderna är snarlik. Synen är bra redan nästa dag, men man är tvungen att använda artificiella tårpreparat under några månader efter ingreppet.  

Den nyaste tekniken inom ögonlaser kallas för SMILE (small insicion lenticular extraction). Denna nya laserteknik är utvecklad av Zeiss och går ut på att utföra laserbehandlingen inne i hornhinnan, utan att snitta ett lock i hornhinnan alls. Fördelarna är flera: större mekanisk tålighet, ingen risk för utveckling av ektasi (förgrumling), ett mer bestående resultat och undvikande av symptomet torra ögon. Ingreppet i sig är lätt även för patienten. Jag har i tiderna opererat min 18-åriga dotter med SMILE-lasertekniken och idag, många år sedan ingreppet, ser hon fortfarande felfritt och är mycket nöjd med utkomsten.

Resultaten av ögonlaser är bättre än någonsin, och risker och komplikationer uppkommer mindre än någonsin. Man kan tryggt säga att lasermetoderna uppnått en nivå som tillåter att vem som helst kan genomgå ett sådant ingrepp, ifall inga kontraindikationer för dem finns. Jag rekommenderar att boka en mottagningstid hos en ögonläkare som har färdighet att genomföra vilket av de ovannämnda ingreppen som helst, och som besitter en bred kunskap och erfarenhet av alla teknikerna som nämnts här. Patienten har då flest alternativ att välja mellan, och hamnar inte i en situation där valet görs ur ett mindre sortiment med endast begränsade alternativ tillgängliga. Själv ser jag inte ingreppets prissättning som en avgörande faktor- vi diskuterar ändå om din synförmåga för resten av livet. För människan är synsinnet trots allt det viktigaste sinnet.

 

Operation for aldersynthet eller presbyopi

Ålderssynthet eller presbyopi utvecklas hos alla vare sig vi vill det eller inte, och oberoende av eventuella befintliga brytningsfel. Åldersynthet är utkomsten av den vanliga åldringsprocessen av ögat, där linsen hårdnar och förlorar sin ackommodationsförmåga, vilket leder till att dess brytningsförmåga inte längre räcker till för att skapa en skarp bild av föremål på nära håll. Åldersynthet uppkommer oftast i 40-årsåldern, i medeltal i 45-årsåldern. Ett bakomliggande litet plusfel på långt håll förespråkar en tidigare ansats av åldersynthet, medan ett litet minusfel tillåter en bättre synskärpa på nära håll. Ifall en person med presbyopi är närsynt, ser denne att läsa utan glasögon. Detta betyder dock inte att ögats förmåga att se på nära håll är bra, utan att ögats brännpunkt är nära. Ta nästa som ett exempel: En åldersynt person med ett brytningsfel på -3.0D (dioptrier) ser att läsa utan glasögon på 33 cm håll. När personen vill se på långt håll, är synen inte skarp eftersom bilden bildas framför näthinnan. Korrigerar man brytningsfelet kommer personen ändå att behöva glasögon för att kunna se på nära håll. En åldersynt person med ett brytningsfel på +3.0D ser inte skarpt vare sig på nära eller långt håll, och behöver då läsglasögon utöver en korrigeringsoperation, för att kunna se på nära håll. I bägge fallen är alltså multifokala glasögon det rätta valet.

Ifall en person är långsynt, dvs. ser bra på långt håll, kommer läsglasögon att behövas när åldersyntheten utvecklas. Att kontonuerligt lägga på och ta av läsglasögon är dock besvärligt och således använder också dessa patienter sig av multifokala linser. Multifokala linser är alltid en kompromiss: där man i samma lins får egenskaperna som möjliggör att se klat både långt bort och på nära håll, kräver de också att man vänjer sig vid användningen av dem. Linsens kanter förvrider synfältet, området för att se skarpt på nära håll är litet och snävt, för att kunna se och röra sig i exempelvis ojämn terräng eller kliva upp för en stege, är man tvungen att nicka för att kunna få information om omgivningen både på nära och långt håll. Glasögonen måste dessutom alltid vara tillgängliga, eftersom patienten inte kan se utan dem varken nära eller på långt håll. En del människor vänjer sig aldrig vid multifokala linser.

För många är utvecklingen av åldersynthet invalidiserande. En metod att på snabbaste möjligaste sätt åtgärda problemet har dock kommit till människors undsättning, nämligen en operation mot åldersynthet (presbyopioperation). I ingreppet avlägsnas den naturliga linsen helt eftersom den inte längre ackommoderar och bryter alltså inte ljuset på rätt sätt. Linsen ersätts med en multifokal artificiell lins. Denna artificiella lins korrigerar brytningsfel som långsynthet, närsynthet och astigmatism, och erbjuder med andra ord en permanent optisk lösning till dessa synfel, och eliminerar dessutom behovet av glasögon helt och hållet. Utkomsten av operationen är bestående och den artificiella linsen behövs inte bytas ut. En framtida utveckling av grå starr utesluts också med ingreppet, eftersom starr inte kan utvecklas i en artificiell lins. Man kan säga att ingreppet erbjuder en lösning till fyra åkommor.

När åldersynthet utvecklats lönar det sig att boka tid hos en ögonkirurg med erfarenhet från tusentals ingrepp, med ett brett kundreferensregister och dessutom helst med personlig erfarenhet av en presbyopioperation. Dessa faktorer garanterar att läkaren besitter kunskapen om olika linstypers egenskaper, och kan informera patienten om operationens fördelar, nackdelar, risker och biverkningar. Inget brytningsfel är ett hinder för operationen- en presbyopioperation lämpar sig för alla. Under förundersökningen utesluts de väldigt sällsynta kontraindikationerna som finns för operationen. En presbyopioperation är dock en kompromiss i det hänseendet att en likadan syn som man hade som 20-åring ändå inte går att uppnå längre. Å andra sidan är livet efter 50 levnadsår ett ständigt kompromissande på flera sätt. Resultatet av presbyopioperationen är trots allt väldigt bra.

Till riskerna för operationen hör en sällsynt bakterieinflammation, vars prevalens är 1/30 000 patienter. Att något skulle gå snett under själva ingreppet är sällsynt, och de symptom som tillhör konvalescensperioden (irritation, svullnad) kan lätt åtgärdas med rätt vård. Under några månader efter inreppet kommer ögonen att vara torra, och i mörker kommer ljusa glorior att synas runt ljuspunker. Vissa upplever bilkörning i mörker obekvämt efter ingreppet. Till att börja med kan solglasögon behövas i bilkörning i startk solljus. Eftersom den nya linsen fördelar ljus kan läsning kräva en starkare ljuskälla. Hos de allra flesta är dessa symptom förbigående, men i vissa fall kan symptomen bli bestående, men medför sällan stora besvär.

Presbyopioperationen påminner om starroperation, men är snabbare att genomföra och har en kortare konvalescensperiod eftersom den artificiella linsen som implanteras är mjukare. Själva operationen räcker 5-10 minuter, postoperativ medicinsk vård behövs under 3 veckors tid och postoperativa kontrollundersökningen genomförs ofast en månad efter ingreppet.

Symptom som är relaterade till konvalescensperioden avtar gradvis under de första månaderna. De allra flesta, upp till 98% av patienterna som genomgått operationen, är nöjda med utkomsten och skulle göra om ingreppet eller rekommendera det till en vän. De resterande 1-2% av patienterna upplever biverkningarna som obekväma nog för att inte vara genomgående nöjda med operationen. Man bör dock minnas att man inom de medicinska specialområdena aldrig uppnår ett värde på 100% när man redogör för hur nöjda patienterna varit med ett ingrepp- ändå uppnår ögonkirurgin det högsta värdet.

Med det goda och trygga kirurgiska ingreppet som idag är tillgängligt, är åldersynthet inget man är tvungen att lida av. Innan operationen behövs en genomgående och av en specialist utförd förundersökning, varefter patienten informeras grundligt om det essentiella gällande ett eventuellt ingrepp. En omständlig undersökning, en god kirurgisk teknik och valet av den rätta linstypen för den rätta patienten resulterar i en nöjd patient samt en nöjd läkare.